ODOBRAVANJE NASTAVKA BOLNIČKOG LIJEČENJA

 

Član 12. stav 3. Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu i participaciju, u vezi sa Uputstvom Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske o upućivanju osiguranih lica na rehabilitaciju u specijalizovane ustanove kao nastavak bolničkog liječenja, u vezi  člana 20. i 49. Zakona o zdravstvenom osiguranju

 

Nije pravilan zaključak tuženog u osporenom aktu da je upućivanje osiguranih lica na rehabilitaciju u zdravstveni centar kao nastavak bolničkog liječenja, u smislu odredbe člana 12. stav 3. Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu i participaciju, moguće samo kao direktan nastavak bolničkog liječenja, to jest samo neposredno nakon otpuštanja sa bolničkog liječenja.

 

Iz obrazloženja:

 

            Iz podataka u spisu predmeta proizilazi da je tužilac, kao fizičko lice a osiguranik tuženog Fonda zdravstenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: tuženi), podnio zahtjev Kancelariji tog Fonda u Banjaluci za upućivanje na medicinsku rehabilitaciju kao nastavak bolničkog liječenja u Zdravstveno turističkom centru „Banja Vrućica“ AD Teslić. Postupajući po tom zahtjevu, Komisija za upućivanje na rehabilitaciju je dana 29.10.2008. godine, na osnovu priložene medicinske dokumentacije, utvrdila da kod podnosioca zahtjeva nema indikacija za upućivanje na banjsko liječenje prema Pravilniku, sa čim u vezi je Kancelarija Banjaluka i utvrdila da nisu ispunjeni  uslovi iz člana 12. stav 3. Pravilnika o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu i participaciju („Službeni glasnik Republike Srpske“ broj 54/07 – prečišćeni tekst, i broj 59/07, 53/08 i 63/08, u daljem tekstu: Pravilnik) i Uputstva Fonda o upućivanju osiguranih lica Fonda na rehabilitaciju u specijalizovane ustanove kao nastavak bolničkog liječenja, broj 01-8594/07 od 15.12.2007. godine, te je rješenjem zahtjev odbijen, s obrazloženjem da je tužilac već proveo medicinsku rehabilitaciju u Zdravstveno turističkom centru „Banja Vrućica“ AD Teslić kao nastavak bolničkog liječenja, pa da stoga nisu ispunjeni uslovi za njegovo upućivanje u tu zdravstvenu ustanovu za nastavak liječenja. To prvostepeno rješenje je potvrđeno osporenim aktom, kojim je odbijena žalba tužioca na to rješenje.   Sud je našao da je osporeni akt nezakonit.

Naime,  nije sporno da je pomenutim Pravilnikom, koji je donesen od strane Upravnog odbora Fonda zdravstvenog osiguranja, u smislu člana 20. i 49. Zakona o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik Republike Srpske“ broj 18/99, 51/01, 70/01, 51/03 i 17/08) da obim, sadržaj i način ostvarivanja zdravstvene zaštite utvrđuje Fond uz mišljenje ministarstva nadležnog za poslove zdravlja, koji donosi odluke, rješenja i druga akta na osnovu ovlašćenja iz zakona, propisano u članu 12. Pravilnika da se osiguranom licu obezbjeđuje medicinska rehabilitacija u ambulantno-polikliničkim i bolničkim uslovima kada je opravdana i nepohodna za tretman stanja osiguranog lica (stav 1.), a da se osiguranim licima rehabilitacijom u stacioniranim zdravstvenim ustanovama (rana rehabilitacija) obezbjeđuje sprovođenje intenzivnog programa rehabilitacije za koji je neophodan multidisciplinarni timski rad, u okviru osnovnog medicinskog tretmana, radi poboljšanja zdravstvenog stanja i otklanjanja funkcionalnih smetnji (stav 2.), a da se osiguranom licu obezbjeđuje medicinska rehabilitacija u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju, kao nastavak bolničkog liječenja, za sljedeća oboljenja odnosno stanja: 1) cerebralna paraliza, 2) stanje poslije moždanog udara i teške povrede i bolesti lokomotornog sistema, 3) kardiovaskularna oboljenja nakon operativnih zahvata na srcu, interventnih endovaskularnih procedura i teža postinfarktna stanja, 4) kvadriplegija, paraplegija i stanja poslije politraumatskih povreda, 5) teži oblici psorijaze i ekcema (stav 3.). Odredbom stava 5. istog člana Pravilnika je propisano da se rehabilitacija u specijalizovanim zdravstvenim ustanovama u slučajevima iz stava 3. tačka 1.,2.,3. i 5. može se odobriti do 30 dana, a iz tačke 4. i duže od 30 dana.

U konkretnoj situaciji, tužilac je nakon operacije srčanih zalisaka i pretrpljenih moždanih udara, čime je ostvaren razlog iz člana 12. stav 3. tačka 2. i 3. Pravilnika, bio na rehabilitaciji u Zdravstveno turističkom centru „Banja Vrućica“ AD Teslić u periodu od 28.09.2007. godine do 08.10.2007. godine, kako to proizilazi iz otpusnice tog zdravstvenog centra od 05.10.2007. godine.

Međutim,  u toj otpusnici je navedeno da je potrebno obnoviti banjsko fizikalno liječenje u tom zdravstvenom centru za šest do dvanaest mjeseci, pa budući da iz nalaza i mišljenja Doma zdravlja Banjaluka od 12.11.2008. godine, potpisanog od strane specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije, proizilazi da ima indikacija za banjsko liječenje u pomenutom zdravstvenom centru, a takođe da iz nalaza i mišljenja Kliničnog centra Banjaluka od 10.10.2008. godine proizilazi da se predlaže fizikalna terapija u pomenutom zdravstvenom centru, to je i nesporno da kod tužioca postoje indikacije za banjsko liječenje u Zdravstveno turističkom centru „Banja Vrućica“ AD Teslić.

Kod činjenice da je u pomenutoj otpusnici od 05.10.2007. godine i navedeno da treba da se obnovi banjsko liječenje u tom zdravstvenom centru, što znači da liječenje u tom centru i nije završeno, a da iz spisa predmeta i ne proizilazi da je to liječenje u tom zdravstvenom centru trajalo duže od 30 dana, u smislu člana 12. stav 4. Pravilnika, to se kao neutemeljen ukazuje zaključak tuženog u osporenom aktu da tužilac ne ispunjava uslove iz odredbe člana 12. stav 3. Pravilnika  da se kao nastavak bolničkog liječenja uputi na rehabilitaciju u pomenuti zdravstveni centar, odnosno kako to tuženi u odgovoru na tužbu navodi da je ta rehabilitacija u smislu pomenute odredbe Pravilnika moguća samo kao direktan nastavak bolničkog liječenja, to jest samo neposredno nakon otpuštanja sa bolničkog liječenja. Kako to tako i nije propisano pomenutim odredbama Pravilnika, takvo usko tumačenje tuženog u osporenom aktu nije pravilno, a zbog čega se tužba tužioca i ukazuje  osnovanom, jer činjenično stanje i nije pravilno i potpuno utvrđeno, a na šta je i nepravilno primjenjeno materijalno pravo.

 

 (Okružni sud u Banjaluci broj: 11 0 U 000890 09 U od 13.04.2009. godine)